SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

Adres: Ziyabey Cad. No:6 06520 Balgat/ANKARA Ayrıntılı bilgi için irtibat: M.ÖZDEMİR Dai. Bşk. V.

Sayı : B.13.2.SGK.0.11.06.00/ 592 12./09/2011

1. Sağlık kurum faturalarının teslimi, incelenmesi ve ödeme işlemleri ............................. 3

1.5. Kesinti oranının tespiti ............................................................................................... 4

1.6. Kesinti oranı ve ödeme tutarının bildirilmesi ............................................................. 4

1.7. İtirazlar ....................................................................................................................... 4

1.8.1. Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu ............................................................. 5

1.8.2. Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu ....................................................... 5

1.8.3. Sağlık kurumu İhtisas inceleme komisyonu ........................................................... 5

1.9. Komisyonların görev, yetki ve sorumlulukları ............................................................ 6

1.9.1. İtiraz inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları .............................. 6

1.9.2. Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları 6

1.9.3. Sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları ... 6

1.10. Sağlık kurumu mevzuat inceleme ve sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyon

kararlarının uygulanması ........................................................................................................ 7

1.11. Ödeme işlemleri ......................................................................................................... 7

2. Eczane faturalarının teslimi, örneklenmesi, incelenmesi ve ödeme işlemleri ............... 7

2.3. Eczane Faturaları için uygulanacak örnekleme yöntemi ............................................ 8

2.3.1. 1/10/2008 tarihi öncesi eczane faturalarında örnekleme yöntemi .......................... 8

2.3.2. 1/10/2008 tarihi sonrası eczane reçeteleri için örnekleme yöntemi ....................... 8

2.6. Kesinti oranı ve ödeme tutarın tespiti ........................................................................ 9

2.7. İtirazlar ....................................................................................................................... 9

2.9. Eczane itiraz inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları .................... 10

2.10. Ödeme tutarının bildirilmesi .................................................................................... 10

2.11. Ödeme işlemleri ....................................................................................................... 10

3. Optik faturalarının teslimi, incelenmesi ve ödeme işlemleri ....................................... 10

3.3. Optik faturaları için uygulanacak örnekleme yöntemi ............................................. 11

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

Adres: Ziyabey Cad. No:6 06520 Balgat/ANKARA Ayrıntılı bilgi için irtibat: M.ÖZDEMİR Dai. Bşk. V.

3.6. Kesinti oranı ve ödeme tutarının tespiti................................................................... 11

3.7. Ödeme tutarının bildirilmesi .................................................................................... 11

3.8. İtirazlar ..................................................................................................................... 11

3.10. Optik itiraz inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları ....................... 12

3.11. Ödeme işlemleri ....................................................................................................... 13

4. Diğer hususlar ............................................................................................................... 13

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

Adres: Ziyabey Cad. No:6 06520 Balgat/ANKARA Ayrıntılı bilgi için irtibat: M.ÖZDEMİR Dai. Bşk. V.

Sayı : B.13.2.SGK.0.11.06.00/592 12/09/2011

Bilindiği üzere 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73 üncü

maddesine göre genel sağlık sigortalısı ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilere

sunulan sağlık hizmetleri, sağlık hizmet sunucularıyla yapılan sözleşmelere göre Kurumumuz

tarafından satın alınarak sağlanmaktadır.

Sağlık hizmet sunucularının verdikleri sağlık hizmet bedeline karşılık olarak ödenmek

üzere Kuruma gönderdikleri veya kişi adına düzenledikleri fatura bedellerinin ödenebilmesi

amacıyla; fatura inceleme birimlerinin oluşumu, fatura ve eki belgelerin Kuruma teslimi,

incelenmesi, 16/5/2006 tarihli ve 5502 sayılı Kanunun “Fatura ve benzeri belgelerin

incelenmesi” başlıklı ek birinci maddesi gereği örnekleme yöntemiyle ödenecek tutarın

tespitine ilişkin usul ve esaslar aşağıda belirlenmiştir.

1. Sağlık kurum faturalarının teslimi, incelenmesi ve ödeme işlemleri

Sağlık kurumları tarafından ayın birinci günü ila son günü arasında verilen tedavi

hizmetlerine ilişkin düzenlenen fatura, takip eden ayın birinci gününden 15 inci (onbeş) gününe

(15 inci gün dâhil), 15 inci (onbeş) günün resmî tatile rastlaması halinde ise takip eden ilk iş

gününe kadar ki süre içinde Kuruma teslim edilmesi halinde teslim edildiği ayın 15 inci (onbeş)

günü; bu süre içinde teslim edilmeyen faturalar için ise, Kuruma teslim edildiği ayı takip eden

ayın 15 inci (onbeş) günü teslim edilmiş olarak kabul edilir.

Sağlık hizmeti sunucuları, fatura ve eki belgeleri Kurumun www.sgk.gov.tr adresinde

yoluyla Kuruma gönderilmesi halinde postaya veriliş tarihi, normal posta ile gönderilmesi

halinde ise Kurum kayıtlarına intikal ettiği tarih esas alınarak işlem görecektir.

Sağlık kurumları tarafından sağlık hizmeti verilen genel sağlık sigortalısı ve bunların

bakmakla yükümlü oldukları kişilere ait başvuru numaraları; Sağlık Uygulama Tebliği

hükümlerine göre %5 oranında genel sonuçlar verecek şekilde medula sistemi tarafından

örneklenir. Medula hastane sistemi tarafından küsuratlı çıkan örnekleme sayısı bir üst sayıya

tamamlanır.

Sağlık kurumları tarafından verilmiş olan sağlık hizmetlerine ait fatura ve eki belgeler,

sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde görevli sağlık hizmetleri sınıfı personeli tarafından

Sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde yeteri kadar sağlık hizmetleri sınıfı personelinin

bulunmaması halinde sağlık hizmetleri sınıfı personeli refakatinde, sağlık sosyal güvenlik

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

Adres: Ziyabey Cad. No:6 06520 Balgat/ANKARA Ayrıntılı bilgi için irtibat: M.ÖZDEMİR Dai. Bşk. V.

merkez müdürü tarafından görevlendirilen yardımcı sağlık hizmetler sınıfı personeli veya diğer

personel tarafından da inceleme yapılabilir.

Sağlık kurumları tarafından sağlık hizmetlerine ait fatura eki belgeler, sağlık sosyal

güvenlik merkezlerinde fatura inceleme birimlerinde görevli personel tarafından Kurumca

yayımlanan mevzuat ve işlemlerin uygunluğu yönünden incelenir.

Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık kurumlarına ait tüm fatura ve eki belgeler

Kurumca yayımlanan mevzuat ve işlemlerin uygunluğu yönünden incelenecektir.

1.5. Kesinti oranının tespiti

Kesinti oranı, her branş için ayrı ayrı tespit edilmek suretiyle Kurum tarafından örnekleme

yöntemi ile seçilen hasta takip numaralarının incelenmesi sonucu tespit edilen kesinti tutarının,

örnekleme yöntemi ile seçilen hasta takip numaraları toplam tutarına bölünmesi suretiyle

Örnek 1: Kesinti oranı (%) = [(Örneklen hasta takip numaralarının kesinti

tutarı/Örneklenen hasta takip numaralarının toplam tutar) x 100]

1.6. Kesinti oranı ve ödeme tutarının bildirilmesi

1.6.1. Kuruma medula hastane sistemi üzerinden fatura edilen toplam tutardan, hasta takip

numaralarından bulunan kesinti oranı kadar olan tutar düşülerek kalan tutar medula hastane

sistemi üzerinden sağlık kurumuna bildirilir.

Örnek 1: Kesinti tutarı = Kesinti oranı (%) x Toplam fatura tutarı

Ödenmesi gereken tutar = Toplam fatura tutarı - Kesinti tutarı

1.6.2. Sağlık kurumları tarafından manuel olarak düzenlenen faturaların incelenmesi

sonucu tespit edilen kesinti tutarları sağlık kurumlarına faks ya da iadeli taahhütlü posta ile

1.7. İtirazlar

1.7.1. Örnekleme yöntemini kabul eden sağlık kurumları, incelenen fatura dönemine ait

oluşan kesinti tutarı ve gerekçelerine ilişkin hususları kabul ya da itiraz yolundaki kararını,

medula hastane sisteminde ‘‘incelendi’’ ibaresinin belirdiği tarihi takip eden 5 (beş) iş günü

içinde Kuruma medula hastane sistemi üzerinden, elden veya faks ile bildireceklerdir. Sağlık

kurumu itirazlarını faks ile bildirmesi halinde, bildirimin yazılı aslını da iadeli taahhütlü posta

ile Kuruma gönderecektir. Belirtilen bu 5 (beş) iş günlük süre birinci itiraz süresidir.

1.7.2.Birinci itiraz süresi içerisinde, Kuruma müracaat etmeyen sağlık kurumları, bu

sürenin bitim tarihinden itibaren 10 (on) iş günü içerisinde de itirazda bulunabilir. Belirtilen bu

10 (on) iş günlük süre ikinci itiraz süresidir.

1.7.3. Ancak, ikinci itiraz süresi içerisinde Kuruma başvurulması halinde, itiraz edilen

fatura dönemine ait itiraz dilekçesi sağlık sosyal güvenlik merkezi tarafından değerlendirmeye

alınır. Ancak itiraz edilen fatura dönemine ait örneklenen tutarın %1’i mutabakat işlemlerinden

1.7.4. İkinci itiraz süresi içinde de itiraz etmeyen sağlık kurumlarının itirazları Kurum

tarafından kabul edilmeyecek olup kesinti tutarı sağlık kurumları tarafından kabul edilmiş

sayılır.

1.7.5. Sağlık kurumları, itiraz dilekçesinde itirazda bulunduğu başvuru numaraları ve

bunlara ait gerekçelerini de bildirmek zorundadır.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

Adres: Ziyabey Cad. No:6 06520 Balgat/ANKARA Ayr