MAKULA (SARI NOKTA) HASTALIKLARI TEDAVİSİ

Retina (ağ tabakası), ve merkezindeki makula (sarı nokta)bölgesi görmemizi sağlayan bir tabaka olarak nitelendirilmektedir. Yukarıdaki retina fotoğrafında, 95% görme kaybına yolaçan yaşa-bağlı sarı nokta hastalığının ıslak tipinde rastlanan sarı nokta bölgesinde yeni damar oluşumundan kaynaklanan kanama gösterilmektedir.

Retina milyonlarca görme hücresinden oluşuyor. Retinanın en önemli kısmını oluşturan görme hücreleri (fotoreseptörler) ışıkla uyarıldıkları zaman görüntüleri sinir lifleri görme sinirine iletiyor. Görme siniri de bu uyarıyı beyine ileterek görmemizi sağlıyor. Retinada herhangi bir sorun oluştuğunda, görsel uyarılar iletilemeyeceğinden körlüğe yol açıyor.

Retina tabakasında gelişen hastalıklar, öncelikli olarak görmeyi etkiliyor ve görme azalmasına yol açıyor. Bunun yanı sıra; ışık çakması, sinek uçuşması hissi, karanlık gölgelerin belirmesi, eğri görme, renkli görmenin bozulması da diğer şikayetler arasında yer alıyor.

Yaşa-bağlı maküla dejeneresansı hastalığı A.B.D.?nde 60 yaşından sonra gözlenen en sık körlük nedenidir. Maküla (sarı nokta) bölgesi retinanın merkezinde bulunur; keskin görmeyi, renkli görmeyi ve kontrast hassasiyetini sağlar. Bu nedenle yaşa-bağlı maküla dejeneresansında görme azalır, eğri görme ortaya çıkar, renkli görme ve ışık şiddetinin algılanması bozulur. Sarı nokta hastalığının ileri döneminde hastalar kitap okuyamaz, yazı yazamaz, araba kullanamaz ve televizyon seyredemezler. Yaşam kalitesini olumsuz şekilde ve önemli ölçüde etkileyen bu hastalığın, ülkemizde aslında sanıldığından daha çok görüldüğü bilinmektedir. Bazı katarakt ameliyatlarından sonra arzu edilen görüşün sağlanmamasının nedeni de aslında sarı nokta hastalığıdır.

Yaşa-bağlı sarı nokta hastalığı 50 yaşından sonra görülür, ve yaşın ilerlemesiyle görülme sıklığı artar. örneğin 75 yaşın üzerinde her 4-5 kişiden birisinde bu hastalığın belirtileri vardır. Hastalığın nedeninin yaşlılığın doğal bir süreci olduğu kabul edilmekle beraber genetik etkenlerin önemi unutulmamalıdır. Islak tip hastalarda retina altında gelişen yeni damar oluşumu ve zarlardan sızıntıyla beraber kanama riski vardır. Sızıntının uzun süre devam etmesi ve kanamaların tekrarlamasıyla retinadaki görmeyi sağlayan hücrelerin çalışması bozularak görme kaybına yol açar.

Yaşa bağlı makula dejeneresansı hastalığında bugüne kadar çeşitli alternatif tedavi yöntemleri uygulanmıştır. Bunlar sırasıyla yüksek doz antioksidan A, C, E vitaminleri ve çinko verilmesi, retina pigment epiteli dokusunun nakli, klasik lazer, fotodinamik tedavi ve son gelişme olarak pegaptanib tedavisidir.

17.Aralık.2004?te A.B.D.?nde FDA tarafından onaylanan Pegaptanib (Macugen) tedavisi ise lazer tedavisinden farklı özellikleri içinde bulunduruyor;

Pegaptanib nedir ve etki mekanizması nasıldır?
Göz arkasında yeni damar oluşumunu engelleyen bir anti-VEGF ilacıdır. VEGF, göz arkasındaki göz hücreleri tarafından hastalık durumunda salgılanan ve yeni damar oluşturan bir proteindir. Anti-VEGF ise yeni damar oluşumunu engelleyen bir maddedir. Bazı hastalıklarda gelişen, retina ve makuladaki yeni damarlar (neovaskülarizasyon) kanamaya neden oldukları için körlüğe yol açmaktadırlar. Bu hastalıkların başında, yaşa-bağlı sarı nokta hastalığı, diabete bağlı ağ tabakası hastalığı (diabetik retinopati) ve retina damar tıkanıklıkları gelmektedir.

Pegaptanib şu anda hangi hastalıkta kullanılmaktadır?
Yaşa-bağlı sarı nokta hastalığının ıslak tipinde kullanılmaktadır.

Pegaptanib ilacı ne şekilde ve hangi sıklıkta uygulanmaktadır?
Pegaptanib ilacı göz içine (intravitreal), iğne yoluyla verilmektedir. Göz içine altı hafta aralıklarla enjekte edilen ilaç sarı noktadaki yeni damar gelişimini durdurarak görmenin azalmasını engellemektedir.

Pegaptanib ilacının komplikasyonları nelerdir ve hangi sıklıktadır?
Her tedavi yönteminde olduğu gibi Macugen tedavisinde de nadir de olsa bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. En önemli komplikasyonu endoftalmidir (göz içi iltihabı) ve ilaç verilenlerin 1%?inde gözlenmiştir. Ayrıca, az oranda geçici göz içi basıncı yükselmesi, katarakt ve retina dekolmanı gibi riskleri bulunmaktadır.

Pegaptanib tedavisinin amacı nedir?
Makula hastalıklarında uygulanan diğer tedavi yöntemlerinde olduğu gibi pegaptanib tedavisindeki amaç, sarı nokta hastalığının durdurulmasıdır. Bu nedenle görme kaybının ve görme kalitesindeki bozulmanın engellenmesi nihai hedeftir.

Pegaptanib?in fotodinamik tedaviye göre üstünlüğünden söz edilebilir mi?
Bu konu tartışmalıdır. Makula hastalığının durumuna göre pegaptanib ve fotodinamik tedavisi, beraber veya ayrı-ayrı hastaya uygulanmaktadır.

ABD'nde FDA tarafından 2004 yılı sonunda onaylanan Pegaptanib tedavisinin sarı nokta hastalığının ıslak tipinde fotodinamik tedavi dışında ayrı bir tedavi seçeneği oluşturması önemli bir gelişmedir.

Klasik laser uygulamasından tamamen farklı prensipleri olan ve soğuk lazer veya smart lazer (akıllı lazer) uygulaması olarak ta bilinen fotodinamik tedavi ise ilk kez 1995 yılında A.B.D.'de klinik olarak uygulanmış ve olumlu sonuçların alınmasıyla birlikte 13 Nisan 2000'de F.D.A.'dan onay alarak, yaşa bağlı makula dejeneresansının çoğunlukla görme azlığı yapan eksüdatif (yaş) tipinin tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.

Fotodinamik tedavi, özel bileşimde bir ilacın (verteporfin) toplardamar yoluyla 10 dakika süre içinde zerkedilmesini takiben, 5 dakika sonra 689nm dalgaboyunda soğuk lazerin sarı nokta bölgesine 83 saniye uygulanmasıyla biter.

Uygulama sırasında genel veya lokal anestezi uygulanmaz, damlayla uyuşturularak yapılır. Lazer uygulaması ağrısızdır. Fotodinamik tedavi yapılacak olguda damar yoluyla verilen verteporfin ilacı, onbeş dakika sonra gözdeki hastalıklı dokuda toplanır. Göz dışından uygulanan özel bir laser (689nm dalga boyu) ışığı yardımıyla ilaç 83 saniyede etkili hale gelerek dokudaki serbest oksijeni açığa çıkarır. Açığa çıkan serbest oksijen ise hastalıklı dokuyu tahrip eder. Hastalıklı dokuya komşu olan gören tabakaya (retina) yan etkisi olmayan ilacın lazer?le etkileşerek hastalıklı dokuyu yok etmesi çok önemli bir gelişmedir. Klasik uygulamadaki lazer, ısı etkisiyle retina dokusunu bazı hastalarda tahrip edebiliyordu. Fotodinamik tedavide yeni uygulamaya başlanan lazer?de ise ısı etkisi yoktur.

Fotodinamik tedavi yönteminin yan etkileri çok azdır, ve tedavi uygulanan hastalarda 2% oranında görülebilir. Fotodinamik tedavi sonrası bildirilen yan etkiler; geçici görme bozuklukları, ışığa hassasiyet, koldaki enjeksiyon yerinde ödem ve kanama, bulantı-kusma, sırt-bel ağrılarıdır. Fotodinamik tedavi, porfiri hastalarında, ileri derecede karaciğer yetmezliği ve verteporfin ilacına aşırı hassasiyeti olan kişilere uygulanamaz. Kullanılan verteporfin ilacı karaciğerden atılır. Fotodinamik tedavi uygulanacak hastada kontrol edilemeyen hipertansiyon varsa Kardiyoloji, böbrek yetmezliği varsa Nefroloji konsültasyonları gerekir.

Hasta, fotodinamik tedavi sonrası belirlenen sürelerde kontrol muayenelerine gelir. 3 ay sonra yapılacak kontrolünde tekrar göz anjioları çekilir ve gerekirse mükerrer seans fotodinamik tedavi uygulanır. Hastaya, hastalığının özelliklerine göre gerekirse 5-6 seansa kadar fotodinamik tedavi uygulanabilir. Fotodinamik tedavi uygulanan hastanın en az iki yıl süreyle izlenmesi gereklidir. Fotodinamik tedavinin amacının, hastalığın ilerlemesinin durdurulmasına ve olumsuz etkilerinin geciktirilmesine yönelik olduğu özellikle vurgulanmalıdır. Bu nedenle, fotodinamik tedavi sonrası yaşam kalitesinin korunması hedef olarak algılanmalıdır.

Fotodinamik tedavi uygulamasının, yaşa bağlı makula dejeneresansı hastalığının yaş (ıslak) tipinde, makula altında yeni damar oluşumu bulunan miyopi ve presumed ocular histoplasmosis (POHS) hastalarında, olumlu etkisi kanıtlanmıştır.

Fotodinamik tedavi sonuçlarım, Uluslararası Danışma Kurulu Başkanlığı'yla onurlandırıldığım ve İsviçre Zürih'te 30.Eylül-5.Ekim.2002 tarihleri arasında yapılan X.Uluslararası Retina Dejeneresansı Sempozyumu'ndaki panelde sunuldu. Yeni damar gelişimine yol açan makula hastalığının erken tanısı ve hasta seçimi uygun yapıldığı takdirde, fotodinamik tedavi'nin faydalı olduğu ve yaşam kalitesinin olumlu açıdan devamına katkıda bulunduğu bildirilmektedir. 
 
1.AŞAMA-MUAYENE
Fotodinamik tedavi yapılması planlanan hastanın göz muayenesi sırasında öncelikle görme keskinlikleri ölçülür.  
1.AŞAMA-MUAYENE
Göz muayenesinin diğer aşamalarına geçilerek, sırasıyla biomikroskopi muayenesi, göz tansiyonu ölçümü ve damlalı gözdibi muayenesi tamamlanır. 
 
2.AŞAMA-TETKİK
Damlalı gözdibi muayenesini takiben dijital yöntemle makula bölgesini içine alan retina fotoğrafları, floressein fundus anjiografi (FFA, sarı ilaçlı göz anjiosu) ve indosiyanin yeşil anjiografi (İSYA, yeşil ilaçlı göz anjiosu) çekilir. FFA ile makula ve retina dokusu ve damarsal yapısı, İSYA ile sarı noktadaki gizli damar oluşumları gözlenir. Dijital göz anjio resimlerinde çıkan sonuçlar değerlendirilir, yeni damar oluşumunun boyutları ve fotodinamik lazer parametreleri hesaplanır.  
2.AŞAMA-TETKİK
Optik Koherens Tomografi (OCT3, sarı nokta tomografisi) yöntemiyle sarı noktanın altındaki yeni damar gelişimi, sıvı toplaması ve birikintiler saptanır. Bu yöntem klasik tomografiden tamamen farklı bir yöntemle çalışır, invaziv değildir, bu nedenle radyasyon riski içermez. Sarı nokta bölgesinden mikron düzeyinde kesitlerin alınması nedeniyle çok hassas bir inceleme olanağı sağlar. 
 
3.AŞAMA-FOTODİNAMİK TEDAVİ
Göz muayenesi ve tetkikler tamamlandıktan sonra, verteporfin (visudyne) ilacının, hastanın kolundaki toplardamardan 10 dakika süreyle verilmesini takiben, 5 dakika sonra göz damlayla uyuşturulur ve gözdışına geçici olarak yerleştirilen özel bir mercek vasıtasıyla, sarı noktada hastalığı olan bölgeye 83 saniye süreli lazer uygulanarak fotodinamik tedavi tamamlanır. Fotodinamik tedavi süresi 15 dakikadır. Genel veya lokal anestezi uygulamasına gerek yoktur. Hasta, uygulama sırasında ağrı duymamaktadır. Bazı hastaların ilacın verilmesi sırasında geçici bel ağrısı duydukları bildirilmektedir. Bel ağrısının ilaca bağlı idiosenkrazi reaksiyonu olduğu ve ilacı verdikten sonra ağrının kaybolduğu gözlenmiştir. çok nadiren de olsa kaşıntı ve diğer allerjik bulguların ortaya çıkabileceği bilinmektedir.  
4.AŞAMA-IŞIKTAN KORUNMA
Fotodinamik tedavi sonrası, gözleri ışıktan korumak için iki gün süreyle özel gözlük takılır. Cildin de güneş ve ışıktan korunması gereklidir. Hasta, fotodinamik tedavi sonrası iki gün evinde istirahat eder, güneşle temas etmez ve dışarıya çıkamaz. Banyo yapabilir, fakat evindeki kuvvetli ışık kaynaklarını ve özellikle halojen lambaları kapatmalıdır. Kendi kullandığı gözlüğün üzerine, fotodinamik tedavi sonrası verilen özel gözlüğü takarak, televizyon seyredebilir ve okuyup yazabilir. Hastanın, sabah kalktıktan sonra gece uykuya kadar tedavi sonrası verilen özel gözlüğü iki gün süreyle devamlı takması gereklidir. 

Kaynak: http://durlu.com/_wsn/page4.html