ÖZLÜKÇÜLER VE OPTİSYENLER KONFEDERASYONU ,ECOO’NUN ÇOCUKLARDA GÖZ BAKIMI BİLİMSEL POZİSYON TEBLİĞİNİ GÖRÜŞ VE İNCELEMELERİNİZE SUNAR

ECOO (AVRUPA OPTOMETRİ VE OPTİK KONSEYİ)

POZİSYON TEBLİĞİ

PEDİATRİKGÖZ BAKIMI (ÇOCUKTA GÖZ BAKIMI)

Mart 2011

ANKARA

Türkçeleştiren: Nejat KAYIN

GİRİŞ

Çocuklar için Göz Bakımı şartları mevcut olup, Avrupa Ülkelerinde sağlanan bakım, şahsa göre değişmektedir. Bazı ülkelerde Pediatrik Göz Bakımı, sadece Göz Doktorları tarafından sağlanırken, diğerlerinde Doktorlar veya Diğer Sağlık Koruma Profesyonellerince ve yine diğer bazılarında ise Ekseriyetle birici basamak korucu göz sağlığı bakım hizmeti sunan Optometristlerince sağlanmaktadır. Bunlar İhtisaslaşmış kendilerine havale edilen hastaya veya Hastaneye dayalı Optometri, Ortoptik ve Oftalmoloğ grubundaki uygun meslektaşlardır.

Buna ait En son Model, İngiltere’de yaygın olup, Birinci basamak koruyucu sağlık bakım Optometristi, serbest çalışan, mahalli ve Erişilebilir, Yüksek Kalite Pediatrik hizmetlerin toplumdan ulusal sağlık servisine doğru iyi yerleştirilmiş bir modeldir.

GENÇ Çocuklar için, Göz Muayenelerinin sağlanmasındaki ana neden, Görme gelişmesinin normal seyri takip etmeyişi, Gözlük düzeltmesi istemesi veya Ambiliyopi(göz tembelliği) veya Strabismus(şaşılık) gelişme riskinin mevcut olmasıdır.

Patoloji kontrolünün önemli olması yanında, tedavisine veya iyileşmesine erişilebilinir ve daha çok bilinen Görme zararlıları Ambiliyopi, strabismus ve düzeltilmemiş kırma kusurlarıdır.

Çocukların, bilgilerinin %80 nini, görme duyusundan sağladıkları Dünya genelinde tahmin edilmektedir. Bu bakımdan her çocuğun muktedir olduğu(ulaşabileceği) En iyi Görmeye erişmesi esastır. Avrupa’da tipik şekilde okula başlayan çocukların %6 sında Görme azlığı bulunmakta ve özel ihtiyaçları ile çocuklar arasında bu rakam (10) katı daha yüksek olmaktadır.

Hipermetropi dâhil, düzeltilmiş kırılma kusurları, eğitime erişmeye zarar veren ve büyüyen bir baskıya rehberlik etmektedir.

A) MUAYENE: Kapsamlı, Pediatrik Bir Göz Muayenesi’nin bir kısmı olarak Optometrist, aşağıdaki hususları değerlendirmektedir.

Not: bu değerlendirmeler Önemine göre sıralamış değildir, sıralamada da bir muayene içinde yapılması ön görülmemiştir; zira her iki hal, bireydeki duruma veya olaya bağlı olacaktır.

a)      TARİHÇE VE SEMPTOMLAR: Çocuğun Görme durumunu ve Tıbbi hikâyesini

emniyet altına almak için daha evvel Oküler Tedavi de not edildiği gibi çocuğun

Özellikli gelişimi veya tıbbi hikâyesi not edilir.

Gelişim yetersizliği olan çocuklar (ki bunlar Prematüre doğan ve aile hikâyesinde Strabismus, Ambliyopi ve erken Gözlük Takma’sı olanlar). Bunlar Görme Zararı riskini arttıran durumlardır. Çocuğun görmesine ilişkin ebeveynin herhangi bir endişesi, Oküler Sağlık veya genel gelişim için göz önünde tutulmalıdır.

b)      OKÜLER MOTOR DENGESİ: Çocuğun Oküler Motor dengesi (alışagelmiş düzeltilmiş veya düzeltilmemiş şekilde) mümkünse uzak ve yakın Fiksasyon olarak değerlendirilmelidir. (COVER TEST) gözü kapatma testi-altın standarttır. Ve hasta küçük bir işbirliğini talep eder. Çok genç çocuklar için, bir gözü kapatılarak şaşırtılması (HİRSCHBER) testi (ki bu test Korneal reflekslerin Alignmentinde kullanılır) ikna edilmelidir.

Motor Füzyonu için (20 Prizma diyoptri-Taban Dışa-base out) testi ve ilaveten yapılacak (Binoküler Fonksiyon Testi) değerlidir. Binoküler Konverjans’ın devamındaki cevapta yakın bir hedef değerlendirilmelidir.

Çocukta, binoküler görme veya Oküler hareketlilik anormalliği bulunduğu zaman, Kondisyonun uzantısını belirlemek için, daha ileri testler, teşvik edilmelidir. Müteakip adım, İhtisaslaşmış servislere Havale edilmesine bağlıdır. (Örneğin, Hastane Göz servisleri, orthopticler, Uzman Optometristler gibi)

B) GÖZÜN İÇ VE DIŞ MUAYENESİ-PUPİLLA TEPKİLERİ VE OKÜLER HAREKETLİLİK:

Patolojik ve Nörolojik zarar belirtileri için, çocuğun Oküler Sağlığı muayene edilmelidir.

Kullanılan teknikler ve daha sonra elde edilen ilişkili bulgular; bir yetişkinin testi veya çocuk yahut Bebeğin testi ile mukayese edildiğinde belirgin farklılık göstermez. Aşağıda Özetlenen (Göz Muayenesinin Safhaları, teknikte bazı Modifikasyonlar(değişiklikler) ve bazı UZMAN EKİPMANI kullanımını talep edebilir.

C) REFRATİF HATA:

Herhangi bir Göz muayenesinin esaslı bir kısmı; Refraktif Error (kırma kusuru) nun değerlendirilmesidir. Bu değerlendirme başlangıçta, en az %0.5 veya 1.0 lık Cyclopentolate HCL gibi bir (Cycloplejik) Siklolejik ajan kullanımını içermelidir. Optometristin Sikloplejik Refraksiyon yapmasının mümkün olmaması durumunda, alternatif olarak, Refraktif Hatayı belirlemede non-sikloplejik metotlar mevcuttur. Örneğin: Mohindra veya Yakın Retinoskopi kullanımı ile Deneyimli bir Pratisyen Mohindra Tekniğinin Refraktif Hatayı geçerli bir tahmin ile sağladığını belirtmiştir.

D) AKOMODASYON:

Puzzles-Şaşırtma, Okuma ve yazma dâhil, Yakın çalışma esnasında, Akomodatif taleplerin düşmesine engel olmak, başarısızlığı öğrenmek için önemli eksikliklerdir. Akomodatif Refraksiyonun rutin şekilde değerlendirilmesi önemlidir. Bilindiği üzere, Çocukların çoğunun Yüksek düzeyde Akomodatif Amplitud verileri mevcut iken, çocuklarda belirgin bir Azınlık için bu hal mevcut değildir. Özellikle gelişme bozukluğu olan çocuklarda kusurlu Akomodasyon genellikle düşmekte ve bunların Bifokal Reçetelerden faydalandıkları görülmektedir.

Pediatrik Optometride; Akomodatif Fonksiyon en iyi şekilde Objektif metotlar (örneğin Dinamik Retinoskopi) ile değerlendirilmektedir. Bunlar çocuğun Sübjektif Cevapları üzerine gerçekmiş gibi durmaz.

Refraktif Error(kırma kusuru) ve Gözlük düzeltmesi onu veya diğer tedavi formları ihtiyacı için Kara vermede, Akomodatif kolaylık hakkındaki bilgi değerlidir.

E) GÖRME / GÖRME KESKİNLİĞİ:

Visual Pathways-Görme yollarının Fizyoloji ve Anatomi yönünden olgunlaşması nedeni ile Doğumda zayıf görmeli olan çocuk, özellikle yaşamının ilk (6) ayında ve yaşı ilerledikçe, görmesi hızla gelişir. Görme keskinliği (ergenliğe yakın seviyelere geldiğinde) hayatın erken çağında (Elektro fizyolojik) ölçümlerle gösterilebilir. Ergenlik seviyelerindeki Görme keskinliğine genel olarak (5–6) cı yaşlarda erişilir. Optometrik uygulamada en çok kullanılan teknikler; Letter Matching-Harf eşleşmesi veya Naming-adlandırma tekniklerini kullanarak değerlendirilmesidir.

Pratisyenin ihtiyaçları, görme keskinliği sonuçlarının yüksek düzeyde kullanılan teste bağlı olduğu kadar çocuğun yaşına ve güvenine bağlı olduğunun farkında olması ve Erkek veya Kadın optometristin kullanılan her türlü testin normlarını bilmiş olmasıdır.

Görme gelişmesindeki bir Anomali belirtisi,  Erken çocukluk dönemi gerisindeki bir durum, İntraoküler Keskinliğin, gerçek keskinlik düzeyinden farklılığını belirler. Optometristlerin, Çocuğun yaşı ve yeteneği ile uyumlu en uygun ve en sağlam Görme testini kullanması önem arz eder. İki yaşından aşağı genç çocuk için bir Preferential Looking Test Of Visiual Acuiyt- Görme Keskinliğinin tercihli Bakma Testi muhtemelen en uygun Test olacaktır. (Örneğin; Teller’in çocuklar için Keskinlik Kartları, Yeni yürümeye başlayan çocuk yaş gurubu (toddler) için (Cardiff Keskinlik Testi gibi) Çocuk kendi ismini söyleyebildiği veya Resim ve Harfleri tanımaya başladığı zaman daha Hassas ve özenli (Görme Fonksiyonu ve Gelişme Testleri) ni kullanmak önemlidir. (Örneğin: KAY’ın Resim testi, LEA’nın Sembolleri , KEELER’in Logmar (Horoz gibi ötme testi) SONKSEN’in Log Mar testi veya LİNEAR prezantasyon, görme keskinliğinde (Gözler veya Tedaviler arasındaki değişimi veya farklılığı belirlemede, bu testler Hassasiyeti geliştirdiğinden altın standartlardır. Yakın Görme Keskinliği, çocukların görme Statülerinin değerlendirilmesinde önemli bir ölçüdür ve gözden kaçırılmamalıdır.

F) STEREOPSİS (3 BOYUTLU GÖRME) :

Streopik fonksiyonun mevcudiyetinin gösteriminde pratisyen kişi, (Gross Amliyopi ) toplam büyük Ambiliyopi ve Manifest Strabismus (Yüklü Şaşılık) Microtropia’dan gayri olan olgularında kural dışı’na çıkabilir.

Belki de en Faydalı testler (örneğin Lang Stereotest) ve (Frisby Stereotest ) olabilir. Çocuğun Kırmızı/ yeşil veya Polarize filtreleri takmasına (ki bunlar dalgınlık eklediğinden) özellikle Okul öncesi bir çocuğun testin de bunlara bağlı kalınmaz.

(6) yaşından büyük çocukta (Stereopsis) başarısız olmaktadır. Bundan endişelenmemek gerekir. Göz muayenesi boyunca diğer bulgular araştırılmalı ve kararlaştırılmalıdır.

G) RENKLİ GÖRME:

Erkek çocuklar ilk defa test edildiklerinde, çocuğun yaşı ve yeteneği için, uygun bir test olarak (Örneğin) Pediatrik Testlerin kullanılması faydalıdır. (İshihara) ve (HRR Testlerin  yapılan Görme testi gibi)

Pratisyenin aklında Kız çocuklarında da (Renkli Görme Defekti )olduğu tutması gerekir. Ancak dişiler arasındaki yaygınlığı çok düşüktür.

H) GÖZLÜKLERİN REÇETELENDİRLMESİ:

Gene çocuklara gözlüğün reçetelendirilmesi için, göz önünde alınacak hususlar, yaşlı çocuklar ve büyükler için kullanılacak reçetelendirmeden biraz farklıdır. Gözlük Düzeltmesi için azalmış görmenin iyileştirilmesinin ispatı veya umumiyetle Semptomlara dayanarak verilen Kararları bakımından da farklıdır.

Pediatrik Optometride bu her zaman karşılaşılan bir durum değildir. Çocuğun Görme Fonsiyon, Oküler Motor Dengesi v.b. normal Refratif gelişme ve bu gelişmenin anormal seyrin karıştırılması, Reçeteleme hakkında makul kararlar verebilmek için anlaşılması zorundadır.

Birçok Araştırma çalışması bize çocuk bebeklerinde geniş bir dağılımda refratif hatalar olduğunu ve bebeklerin çoğunlukla orta derecede Hiperopik olduklarını göstermektedir.

Yaşın artması ile Refraktif hatanın dağılımı, daralmaya başlamakta ve bebeklerin çoğu (Emmetropik) olmaktadır. Yahut Emmetropik’e yakın bir durum almaktadır.

Bu safhada meydana gelen süreç (Emmetropisation) olarak bilinmektedir. Astiğmatizma ve Anizometropia genç bebeklerde bulunurken, (Persistent) sabit Astiğmatizma ve Anizometropi devamlı bir norm olmamaktadır.

Her iki Emmetropizasyon prosesi ve Binoküler Görme statüleri, çocukların reçetelendirilmesinde mutlaka göz önünde tutulmalıdır.

Emmetropizasyon başarısızlığı, Strabismus  (Şaşılık) ve Ambliyopi Göz Tembelliği için bir risk faktörüdür. Bebekliğinin gerisinde herhangi bir tembelliği için bir risk faktörüdür. Bebekliğinin gerisinde herhangi bir meridyende (+3,50 Diyoptrilik kalıcı ve belirgin Hiperopik olan çocuk muhtemelen daha çok Ambliyopik ve strabismik olacaktır. Gözlükle düzeltme, bu riski azalttığı ispatlandığından, gözlük reçetesi verilmesi tavsiye edilmektedir.

Düzeltilmemiş Hiperopik çocuklarda dikkat ve motor yeteneğinin zayıflığı ve (aspects of cognitive) kavrama safhaları, (Visuoperceptual skills) Görme idraki becerisinin gelişmesi ve akademik Performans da azlık olduğu saptanmıştır.( İlmen ispatlanmıştır. )

İ) GÖZLÜKLERİN DİSPENSE EDİLMESİ (İNSAN YÜZÜNE TESPİTİ VE TAKILMASI)

Kırılma kusuru reçetelendirildiği zaman, gözlüklerin yüze uygun şekilde (dispense edilmesi) önemlidir. Bu olay, gözlük çerçevesinin En uygun şekilde tespitini emniyet altına almayı içerir.

Köprü kısmındaki uygun tespit ile gözlüğün Burun üzerindeki pozisyonun devamı garanti edildiği gibi gözlerin önünde arzulanan pozisyonda oturur.

Gözlük Lensleri de dikkatli bir Santrasyon(merkezleme) talep eder. Horizontal ve Vertikal Yatay ve Dikey merkezleme Kararlaştırılması ve Özellikle (Asferik Lenslerin) dispensesinde(tespitinde) önemlidir.

J) BULGULARIN RAPOR EDİLMESİ:

Pratisyenin, test esnasında nelerin olduğunu izah etmesi ve tabii olarak çocukların ebeveynleriyle ilgili endişelerinden ve üzüntülerinden haberdar olması lazımdır.

Bay ve Bayan Pratisyen testin sonunda, testin sonuçlarını ve gelecek aşamalarını izah eden yazılı bir rapor hazırlamak için biraz zaman harcamalıdır. Konsultasyon esnasında verilen birçok bilgiyi almak, anlamak zor olabildiğinden çoğu kez yazılı bir RAPOR değerli olur.

Bunun gibi herhangi anormal bir bulgu, tıbbi Pratisyeni ve diğer meslek adamlarını bilgilendirmesi için, çocukla konuşma ve Lisan terapistleri ve öğretmenlere bağlı olup, eğer görme azalmış ise gözlüklerin reçetelendirilmesine ve diğer bulguların günlük yaşantıya veya öğrenmeye baskı yaptığı kararlaştırılmalıdır.

K) GÖRME TARAMASI (VİSİON SCREENİNG):

Genç çocuklar için bir çeşit görme taraması, Avrupa da baştanbaşa ve birçok ülkede yapılmaktadır. Bu durum yukarıda izah edilen Tüm Göz Muayenesine Tezat teşkil etmekte ve görevi Ambiliyopi’nin birincil Kontrolü olmaktadır.

Görme taraması genellikle bir Monoküler Görme Keskinliği ihtiva eder ve (Gross Manifest Strabismus) için bir Kontrol şeklidir.

İsveç ve Norveç’te okul öncesi Göz Taraması, çocuğun diğer genel sağlık kontrolüne katıldığı zamanda yapılmakta ve %99 oranında yüksek bir iştiraki göstermektedir. İngiltere’de bugünkü Hükümet Politikasına göre; Ortopedik Rehberlikte Göz taraması yaşın (4–5) ci yıllarında yapılmaktadır. Bununla beraber, İngiltere’nin birçok yerinde halen (Pathways) Görme yoluna ait göz taraması yapılmamaktadır. Zira kısmen, Kalifiye tarama personelinin yokluğu ve ulusal sağlık hizmetleri içinde Finanssal Baskılar bunu engellemektedir.

Ambiliyopinin tanımlamasının ve tedavisinde kuvvetli bir klinik görüş olmasına rağmen, Ambiliyopi için taramasının gerekliliğini desteleyen olguların ispatlanması sınırlıdır. Ambiliyopinin Zararlı etkileri Zayıf (Güç) anlaşılmakta, ancak Monoküler Görme Kaybı, Bilateral Görme Bozulması, gelişmiş yıllar boyunca (Kaza veya İyi Gözde) Patolojinin etkisi ile belirgin bir Risk faktörü oluşmuştur.

İngiltere’de Optometristler, Görme Taramasının tamamlayıcı bir parçası değildir ve diğer Avrupa Ülkelerinde Optometrik İştirakin genişliği aydınlık değildir. Bununla beraber Görme Taraması Programlarının bulunmadığı yerde, Optometristler Birinci basamak göz bakımında ve Ambliyopinin tanımında ve düzeltilmiş kırma kusurun mevcudiyeti dahil, Görme Statüsünün tüm araştırmalarında yer almaktadırlar.

AVRUPA OPTOMETRİ VE OPTİK KONSEYİ (MART 2011)

Onaylama ve Teşekkür: ECOO bu Pozisyon Tebliğinin Yazarlarına Özel Teşekkürlerini sunmaktadır.

1-     KATHRYN J SAUNDERS  Optometrist.Bsc.Phd.İngiltere ULSTER

2-     JULİE-ANNE LİTTLE     Optometrist Bsc.Phd.İngiltere Üniversitesi

3-     J MAGGİE WOODHOUSE Optometrist Bsc.Phd. İngiltere Cardiff Üniversitesi

Türkçeleştirenin Özal Notu: ECOO’nun bu çok önemli Pozisyon Tebliğinden OPTOMETRİSTLERİN Göz ve Görme sağlığında birincil Yetişkin Personel olarak istihdam edildikleri ve ülkemizde sadece Oftalmologlara verilmiş Göz ve Görme sağlık sorunlarının Teşhis ve tedavisinde hizmet sundukları görülmektedir. Türkiye’nin de OPTOMETRİSTLERE ihtiyacı vardır.

http://www.ecoo.info/mm/ECOO_Position-Paper_PaedriaticEyeCare.pdf