05.01.2012 TARİHLİ 2012 OPTİK SÖZLEŞME YENİLEME HAKKINDA www.adanasgk.gov.tr DE YAYINLANAN 2011/69 SAYILI GENELGEYE İSTİNADEN ALINACAK TAAHÜTNAMEDUYURUSUNA AZAMİ DİKKAT EDELİM. DERNEĞİNİZE BAĞLI FAALİYET GÖSTEREN OPTİK FİRMALARINI LÜTFENBİLGİLENDİRİNİZ.

TAAHHÜTNAME

…../…../…….

01.01.2012 itibariyle GSS kapsamına alınmış haksahibi olarak T.C.Sosyal Güvenlik Kurumu’nun görme sağlığım için gözlük çerçevesi, gözlük camları, saf silikon kontakt lensleri, keratakonus kontakt lensleri, prizmatik camları ve teleskopik gözlükleri vs.görmeye yardımcı tıbbi malzemeleri Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında geriye dönük ödeme süreleri içerisinde almadığımı taahhüt ederim. Aksi ispat edildiği taktirde Sosyal Güvenlik Kurumu’na karşı sorumlu olduğumu beyan ederim.

İş bu taahhütname …./…./…… tarih, …………… protokol numaralı reçete için düzenlenmiştir.

T.C. No :

Adı Soyadı :

İmza :